齐齐哈尔市城镇灵活就业人员私营企业基本医疗保险实施细则

     第一章  总  则
　　第一条  为加快我市城镇灵活就业人员私营企业基本医疗保险制度的建立，根据国家劳动和社会保障部《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发[2003]10号）以及《齐齐哈尔市城镇灵活就业人员私营企业基本医疗保险暂行办法》（齐政发[2003]41号）制定本细则。
　　第二条  本细则适用于我市行政区域内的城镇灵活就业人员和私营企业。
　　
第二章  参保范围及参保前健康状况普查
　　第三条  拟参保人员必须是齐齐哈尔市行政区域内持城镇户口并在本市长期居住的年满18周岁以上（含18周岁）的灵活就业人员、私营企业从业人员。本细则实施之日起，当年参保年龄限定在男50周岁以下（含50周岁）、女40周岁以下（含40周岁），均以出生年份的10月1日起计算。以后每个参保年度参保人员年龄限定逐年递增1岁至2013年6月1日。2013年6月1日起取消参保年龄及体检限制。
　　第四条  已参加城镇职工基本医疗保险的人员与原单位解除劳动关系后，可视为灵活就业人员，按本细则继续参保缴费，缴费年限连续计算。
　　第五条  为保障城镇灵活就业人员和私营企业基本医疗保险顺利平稳安全运行，确保统筹基金的承受能力，实行“十年安全过渡期”。对患有各种恶性肿瘤、尿毒症、肝硬化（失代偿期）、肾移植术后人员，暂不受理参保申请。
　　第六条  城镇灵活就业人员和私营企业在参保时需建立个人健康档案，领取健康状况登记表，如实填写既往病史，并按通知要求到指定医院进行健康状况普查。检查项目：血常规、肝功、肾功、肝脾肾B超、肿瘤筛查（红外热像仪）等。  
　　第七条  拟参保人员健康普查费用由个人垫付。经审核准予参保人员在缴纳保费时凭收据予以充抵保金，健康普查费由个人账户支付；不符合参保规定的人员其健康普查费用由其个人承担。
　　第八条  拟参保人员接受健康状况普查，并经市医疗保险管理机构审批合格后，方可办理正式参保手续。
　　
第三章    缴费标准与待遇享受
　　第九条  城镇灵活就业人员和私营企业的基本医疗保险费以本市上年度社会平均工资为基数按7%的比例，以年为单位按年缴纳。
　　第十条  城镇灵活就业人员私营企业参加基本医疗保险从缴费当月开始计算，6个月后，开始享受基本医疗保险待遇。
　　第十一条  基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成，统筹基金和个人账户实行分别运行，分别核算，不得互相挤占和挪用。即：个人账户用于支付门诊医疗费。统筹基金用于支付住院及特殊检查和特殊治疗医疗费。
　　第十二条  个人账户依据本人填报，经医疗保险管理机构审核后，逐人建立且终身不变，同时发给IC卡和医疗保险手册，作为参保人员就医的依据。
　　第十三条  个人账户划入比例，由医疗保险管理机构以全市上年度社会平均工资为基数，根据职工年龄分别按下列比例划入。
　　（一）45周岁以下（含45周岁）的，以全市上年度社会平均工资为基数按2.3%的比例计算，划入个人账户；
　　（二）45周岁以上的，以全市上年度社会平均工资为基数按2.4%的比例计算，划入个人账户；
　　（三）退休人员，以全市上年度退休人员的平均退休费为基数，按2.5%的比例计算，划入个人账户。
　　第十四条  参保人员个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，只能用于基本医疗，不得提取现金或挪作它用。
　　第十五条  门诊医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构和药店发生的门诊医疗费用，从个人账户中支付，超支自理。
　　第十六条  住院医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由参保人员个人承担一定数额的医疗费（即起付标准）。住院医疗费用起付标准以上和最高支付限额以下的部分由统筹基金和参保人员个人按比例支付。
　　（一）起付标准：我市三级定点医疗机构的起付标准为500元。二级以下定点医疗机构的起付标准为300元。
　　（二）自付比例：
定点医疗机构
个人负担比例（％）
退休人员负担比例（％）
三级医院
18
16
二级医院
10
8
　　（三）统筹基金年最高支付限额为3万元（含起付线和自付比例）。最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹金不予支付。
　　第十七条  参保人员因病确需转市外住院治疗的，必须由本市三级以上定点医疗机构提出转院申请，报医疗保险管理机构批准。其住院医疗费在本市三级医院自付比例基础上增加8%。
　　第十八条  参保人员需按照《城镇职工基本医疗保险诊疗目录》及《城镇职工基本医疗保险药品目录》就医购药，超出规定的诊疗服务及药品费用，基本医疗保险统筹金不予报销。
　　第十九条  违法犯罪、酗酒、自残、自杀、性病、交通事故以及因工伤、职业病、生育（剖腹产除外）等发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予核销。
　　第二十条  参保人员外出或探亲时在异地急诊住院，需在3日内向市医疗保险管理机构报告。所发生的医疗费用，需凭当地县级以上公办医疗机构的医疗费用明细清单、出院小结、旅行车票，由指定专家审核，按我市医疗机构的单病种结算标准报销，其医疗费个人自付比例同转外地住院治疗相同。
　　第二十一条  特殊检查和特殊治疗。依据国家和省基本医疗保险政策的相关规定，经市医疗保险管理机构批准审批，一次性收费在百元以上的大型仪器检查项目和治疗项目为特殊检查及特殊治疗项目，其个人自付比例如下：
（一） 三级定点医疗机构自付比例为30%；
（二） 二级定点医疗机构自付比例为20%。
余额部分由市医疗保险统筹基金支付。
　　第二十二条  参保人员因故不再继续缴费停止参保，可由本人携带相关证件到市医疗保险管理机构办理注销手续，并支取个人账户的本金及利息。
　　第二十三条  已办理注销手续和终止医疗保险关系的人员，3年内不准重新参加基本医疗保险，停保期间不计算参保年限。
　　第二十四条  参保人员在参保期间死亡，可支取个人账户中的余额部分，并以死亡当月为准，退还剩余月份的医疗保险费。
　　第二十五条  参保人员触犯国家法律被劳动教养、被判刑人员，从执行之日起自动解除医疗保险关系。劳动教养、服刑期满持相关证明可继续申请参保，缴费年限可接续。劳动教养期间、服刑期间不计算缴费年限。
　　第二十六条  参保人员连续缴费3年以上可申报特殊慢性疾病鉴定，鉴定合格后，可享受特殊慢性疾病门诊治疗待遇。
　　第二十七条  城镇灵活就业人员和私营企业参加基本医疗保险后，应连续不间断缴费，未按规定连续缴纳基本医疗保险费的，从次月起，暂停享受基本医疗保险待遇，停保期间发生的医疗费用由个人负担。
　　第二十八条  参保人员中断缴费3个月以内的，按规定补缴医疗保险费后可继续享受基本医疗保险待遇，并连续计算缴费年限；中断缴费超过3个月的按规定补缴医疗保险费后，次月起个人账户可恢复使用，6个月后恢复享受基本医疗保险待遇，缴费年限可连续计算。
　　补缴基本医疗保险费期间的医疗费用由个人自付，基本医疗保险基金不予支付。
　　第二十九条  参保人员连续中断缴费超过1年可视其自动放弃参保并注销参保手续，3年内医疗保险管理机构不受理重新参保手续。
　　第三十条  参保人员享受退休人员基本医疗保险待遇，必须同时具备以下条件。
　　（一）参加基本医疗保险后须继续缴费至国家法定退休年龄；
　　（二）基本医疗保险缴费年限男满30年，女满25年，其中实际缴费年限必须满10年；
　　第三十一条  已到国家法定退休年龄，但不足缴费年限的，应按规定补齐基本医疗保险费后方可享受退休医疗保险待遇。
　　第三十二条  补缴基本医疗保险费的基数以办理缴费年份的本市上年度社会平均工资和基本医疗保险缴费率确定。
　　第三十三条  已达到法定退休年龄并按规定办理退休手续的参保人员，5年内以当年本市同类参保人员平均退休费为基数，按下列标准缴纳基本医疗保险费，第一年5%；第二年4%；第三年3%；第四年2%；第五年1%，从第六年起不再缴费。
　　第三十四条  城镇灵活就业人员和私营企业在参加基本医疗保险的同时，应当参加大额医疗费补助医疗保险，每人每年缴纳96元。连续按月缴纳大额补助医疗保险费6个月后，开始享受大额补助医疗保险待遇，以后按年缴纳大额补助医疗保险费。
　　第三十五条  个人大额医疗费补助医疗保险基金年支付医疗费用的最高限额为10万元，用于参保人员发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额30001至130000元的医疗费用。其中，参保人员在三级医院发生的医疗费由大额医疗费补助医疗保险基金支付85%，参保职工个人负担15%；在二级医院发生的医疗费由大额医疗费补助医疗保险基金支付90%，参保职工个人负担10%。异地转诊就医治疗，个人自付比例按三级医院增加8%。
　　第三十六条  大额医疗费补助医疗的用药、诊疗项目和医疗服务设施的范围及转诊、转院治疗、医疗服务管理均按基本医疗保险管理。
　　
第四章  违规行为的处理
　　第三十七条  参保人员的医疗保险手册及IC卡专人专用，不得非参保人员使用。非参保人员冒名顶替使用基本医疗保险手册、IC卡进行门诊、住院及特殊检查和特殊治疗等骗取医疗保险基金行为，注销当事参保人员的参保资格，情节严重和骗取基金数额巨大的要移交司法部门处理。对在健康普查体检中出现弄虚作假的医院则取消其体检指定医院资格。
　　
第五章  附  则
　　第三十八条  本细则由齐齐哈尔市医疗保险管理部门负责解释。
　　第三十九条  本细则自2003年10月1日起施行。