齐齐哈尔市城镇灵活就业人员私营企业基本医疗保险暂行办法

　　第一条  根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、劳动和社会保障部《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》以及《齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险试行办法》，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条  本办法所称城镇灵活就业人员指以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员(以下简称城镇灵活就业人员)。
　　第三条  本办法适用于本市行政区域内的城镇灵活就业人员和私营企业。
　　第四条  城镇灵活就业人员、私营企业必须参加基本医疗保险。城镇灵活就业人员可以个人身分参保，私营企业可以单位身份参保。
　　第五条  为使城镇灵活就业人员、私营企业的基本医疗保险顺利平稳安全的运行，确保统筹基金的承受能力，实行“十年安全过渡期”。
　　(一)从本办法实施之日起，当年参保年龄限定在男50周岁(含50周岁)以下、女40周岁(含40周岁)以下，以后每个参保年度限定参保人员年龄递增l岁至2013年6月1日。
　　(二)男50周岁以上、女40周岁以上人员参加基本医疗保险时必须参加体检，符合条件的准予参保。对患有各种恶性肿瘤、尿毒症、肝硬化(失代偿期)、肾移植术后人员，暂不受理参保申请。
　　(三)2013年6月1日起取消参保年龄及体检限制。
　　第六条  城镇灵活就业人员、私营企业的基本医疗保险费均以本市上年度社会平均工资为基数，按7％的比例缴纳。
　　第七条  基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，统筹基金和个人账户实行分别运行，分别核算，不得互相挤占和挪用。即：个人账户用于支付门诊医疗费。统筹基金用于支付住院及特殊检查和特殊治疗医疗费。
　　第八条  个人账户依据本人填报，经医疗保险管理机构审核后，逐人建立且终身不变，同时发给IC卡和医疗保险手册，作为参保人员就医的依据。
　　第九条  参保人员以年为单位按年缴纳基本医疗保险费，个人账户资金按比例以年为单位划入。
　　第十条  个人账户划入比例，由医疗保险管理机构以全市上年度社会平均工资为基数，根据职工年龄分别按下列比例划入。
　　(一)45周岁以下(含45周岁)的，以全市上年度社会平均工资为基数按2.3％的比例计算，划入个人账户；
　　(二)45周岁以上的，以全市上年度社会平均工资为基数按2．4％的比例计算，划入个人账户；
　　(三)退休人员，以全市上年度退休人员的平均退休费为基数，按2．5％的比例计算，划入个人账户。
　　第十一条  参保人员个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，只能用于基本医疗，不得提取现金或挪作它用。
　　第十二条  门诊医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构和药店发生的门诊医疗费用，从个人账户中支付，超支自理。
　　第十三条  住院医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由参保人员个人承担一定数额的医疗费(即起付标准)。住院医疗费用起付标准以上和最高支付限额以下的部分由统筹基金和参保人员个人按比例支付。
　　(一)起付标准：我市三级定点医疗机构的起付标准为500元。二级以下定点医疗机构的起付标准为300元。
　　(二)自付比例：
　　定点医疗机构
　　个人负担比例（%）
　　退休人员负担比例（%）
　　三级医院
　　18
　　16
　　二级医院
　　10
　　8
　　(三)统筹基金年最高支付限额为3万元(含起付线和自付比例)。最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹金不予支付。
　　第十四条  参保人员因病确需转市外住院治疗的，必须由本市三级以上定点医疗机构提出转院申请，报医疗保险管理机构批准。其住院医疗费在本市三级医院自付比例基础上增加8％。
　　第十五条  参保人员需按照国家和省的《城镇职工基本医疗保险诊疗目录》《城镇职工基本医疗保险药品目录》就医购药，超出规定的诊疗、服务及药品费用，基本医疗保险统筹金不予报销。
　　第十六条  违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故以及因工伤、职业病、生育(剖腹产除外)等发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予报销。
　　第十七条  参保人员外出或探亲时在异地急诊住院，需在3日内向市医疗保险管理机构报告。所发生的医疗费用，需凭异地县级以上公办医疗机构的医疗费用明细清单、出院小结、旅行车票，按我市医疗机构的单病种结算标准报销，其医疗费个人自付比例同转外地住院治疗相同。
　　第十八条  特殊检查和特殊治疗。一次性收费在百元以上的大型仪器检查项目和治疗项目为特殊检查及特殊治疗项目。依据国家和省基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目确定的特殊检查、特殊治疗的个人自付比例如下：
　　(一)三级定点医疗机构自付比例为30％；
　　(二)二级定点医疗机构自付比例为20％。
　　余额由医疗保险统筹基金支付。
　　第十九条  参保人员因故不再继续缴费停止参保，可由本人携带相关证件到市医疗保险管理机构办理注销手续，并支取个人账户的本金及利息。
　　第二十条  已办理注销手续和终止医疗保险关系的人员，3年内不准重新参加基本医疗保险，停保期间不计算参保年限。
　　第二十一条  参保人员在参保期间死亡，可支取个人账户中的余额部分，并以死亡当月为准，退还剩余月份的医疗保险费。
　　第二十二条  参保人员触犯国家法律被劳动教养、被判刑人员，从执行之日起自动解除医疗保险关系。劳动教养、服刑期满持相关证明可继续申请参保，缴费年限可接续。劳动教养期间、服刑期间不计算缴费年限。
　　第二十三条  城镇灵活就业人员、私营企业参加基本医疗保险从缴费当月计算，6个月后，开始享受基本医疗保险待遇。
　　第二十四条  参保人员连续缴费3年以上可申报特殊慢性疾病鉴定，鉴定合格后，可享受特殊慢性疾病门诊治疗待遇。
　　第二十五条  城镇灵活就业人员、私营企业参加基本医疗保险后，应连续不间断缴费，未按规定连续缴纳基本医疗保险费的，从次月起，暂停享受基本医疗保险待遇，停保期间发生的医疗费用由个人负担。
　　第二十六条  参保人员中断缴费3个月以内的，按规定补缴医疗保险费后可继续享受基本医疗保险待遇，并连续计算缴费年限；中断缴费超过3个月的按规定补缴医疗保险费后，次月起个人账户可恢复使用，6个月后恢复享受基本医疗保险待遇，缴费年限可连续计算。
　　补缴基本医疗保险费期间的医疗费用由个人自付，基本医疗保险基金不予支付。
　　第二十七条  参保人员连续中断缴费超过1年可视其自动放弃参保并注销参保手续，3年内医疗保险管理机构不受理重新参保手续。
　　第二十八条  参保人员享受退休人员基本医疗保险待遇，必须同时具备以下条件。
　　(一)参加基本医疗保险后须继续缴费至国家法定退休年龄；
　　(二)基本医疗保险缴费年限男满30年，女满25年，其中实际缴费年限必须满10年；
　　第二十九条  已到国家法定退休年龄，但不足缴费年限的，应按规定补齐基本医疗保险费后方可享受退休医疗保险待遇。
　　第三十条  补缴基本医疗保险费的基数以办理缴费年份的本市上年社会平均工资和基本医疗保险缴费率确定。
　　第三十一条  已达到法定退休年龄并按规定办理退休手续的参保人员，5年内以当年本市同类参保人员平均退休费为基数，按下列标准缴纳基本医疗保险费，第一年5％；第二年4％；第三年3％；第四年2％；第五年1％，从第六年起不再缴费。
　　第三十二条  城镇灵活就业人员、私营企业在参加基本医疗保险的同时，应当参加大额医疗费补助医疗保险，每人每年缴纳96元。连续按月缴纳大额补助医疗保险费6个月后，开始享受大额补助医疗保险待遇，以后按年缴纳大额补助医疗保险费。
　　第三十三条  个人大额医疗费补助医疗保险基金年支付医疗费用的最高限额为l0万元，用于参保人员发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额30001至130000元的医疗费用。其中，参保人员在三级医院发生的医疗费由大额医疗费补助医疗保险基金支付85％，参保职工个人负担15％；在二级医院发生的医疗费由大额医疗费补助医疗保险基金支付90％，参保职工个人负担l0％。异地转诊就医治疗，个人自付比例按三级医院增加8％。
　　第三十四条  大额医疗费补助医疗的用药、诊疗项目和医疗服务设施的范围及转诊、转院治疗、医疗服务管理均按基本医疗保险管理。
　　第三十五条  已参加城镇职工基本医疗保险的人员与原单位解除劳动关系后，可视其为城镇灵活就业人员，按本办法继续参保缴费，缴费年限连续计算。
　　第三十六条  参保人员的医疗保险手册及IC卡专人专用，不得非参保人员使用，如发现非参保人员冒名顶替使用基本医疗保险手册、IC卡住院、门诊及特殊检查和特殊治疗等骗取医疗保险基金行为，注销当事参保人员的参保资格，情节严重、骗取基金数额巨大的移交司法部门处理。
　　第三十七条  本办法由齐齐哈尔市人民政府负责解释。
　　第三十八条  本办法自2003年10月1日起施行。