齐齐哈尔市城镇职工生育保险管理暂行办法

第一章 总则
第一条  根据齐政发[2002]39号《齐齐哈尔市人民政府关
于印发齐齐哈尔市城镇职工生育保险暂行办法的通知》，制定本办法。
第二条  定点医疗机构应具备以下条件：
(一) 符合区域医疗机构设置规划；
(二) 符合医疗机构评审标准和爱婴医院标准；
(三) 遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
(四) 严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
(五) 严格执行城镇职工生育保险制度的有关政策规定，建立与生育保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。
第三条   定点医疗机构要提高医疗服务水平，保证医疗服
务质量，全心全意为生育职工服务，端正医德医风，坚持医疗原则。因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，严格执行生育保险定额结算标准。接受医疗保险经办机构的监督和检查。
　　　　　　　第二章 门诊和住院的管理
     第四条   定点医疗机构要建立生育保险领导小组。有一名业务副院长主管此项工作，同时配备专职人员负责生育保险管理工作，并建立生育保险诊室。
     第五条  定点医疗机构必须做好门诊导诊、就医工作。门诊医生在接待参保患者时，首先要核实人、证相符后，方可就医。在专用医疗手册上详细记录病史、查体、初步诊断和治疗意见。在用药和检查时必须复写处方，且处方必须划价、用汉字书写 。
     第六条   定点医疗机构收治生育职工时，凭本人出据的《生育保险卡》，按生育职工管理，在市医疗保险经办机构“生育保险医疗垫付单”下发后，由定点医疗机构垫付医疗费用。否则，医疗费用由定点医疗机构承担。如因抢救时间紧急或夜班、 节假日发生生育情况等原因，暂不能及时出具《生育保险卡》的，诊治医生应问清情况，先按生育参保职工医疗管理，二日内由参保企业办理补办手续，手续不补办的，医疗费用由企业或本人承担。
     第七条 参保职工住院后，经治医师应根据病情，有针对性地进行检查。列入住院常规检查的项目为血、尿常规检查和乙型肝炎表面抗原。肝、肾功能血流变、血液生化、病原检验和其他免疫功能等检测项目，只能针对病情选择，不得列入常规检验项目。对实施不必要的检验项目所发生的医疗费用，由定点医疗机构承担。
     第八条  参保职工住院治疗，须经定点医疗机构门诊医生和医疗保险科检查、核实后在《门诊医疗手册》上签署意见。住院人员必须符合住院指征，对不按标准接收住院所发生的医疗费用，市医疗保险经办机构不予结算，并追究定点医疗机构的责任。
     第九条  参保职工在住院期间所发生的医疗费用，要如实记录在处方上、分项划价，并交病区统一保管，以备核查。对住院诊断和实际病情不符或弄虚作假的医疗机构，一经发现，予以全部医疗费用2倍的罚款，发现2例取消年度内定点医疗机构资格。
     第十条  各定点医疗机构应加强管理，杜绝冒名顶替治疗和挂床住院患者。如发现上述情况，经市医疗保险经办机构核实后，除停止该患者1年度内生育保险待遇，并对本次所发生的医疗费用不予结算外，还对定点医疗机构处以3000—5000元的罚款。
     第十一条  定点医疗机构对参保职工在住院期间需做百元以上检查的项目和特殊治疗的项目，必须由科主任提出申请，填报《特殊检查、特殊治疗申报审批表》，经医疗机构医疗保险科审核，报市医疗保险经办机构审批后，方可进行。否则，检查费用由定点医疗机构承担。
     第十二条  定点医疗机构要严格控制特殊检查，对各种特检阳性率低于医疗机构分级管理标准的，未达标准部分发生的医疗费用，由定点医疗机构承担。
     第十三条  女职工生育住院按普通床位标准报销，不能住高干病房或入住包房(自费除外)，否则所发生费用由定点医疗机构承担。
     第十四条  定点医疗机构要严格控制出院带药。如病情所需，可带本次住院疾病药物，总剂量不超过７日量。凡超范围、超量带药所发生的医疗费用市医疗保险经办机构不予结算，由定点医疗机构承担，并对超量带药所发生的医疗费用处以5倍罚款。
　　　　　　　　第三章  急  诊
　　第十五条  因急诊（含抢救）不能赴定点机构就诊者，可在就近的一所公办医疗机构就诊。待病情稳定后转入定点医疗机构。
     第十六条  如急诊或因病情暂时不能转往定点医疗机构需在非定点医疗机构住院治疗的病人，入院二日内由职工家属或所在单位工作人员凭急诊证明和单位介绍信到市医疗保险经办机构办理审批手续，逾期不办者，其医疗费用不予结算。
     第十七条  职工在医疗机构急诊就医时，只许做与本次急诊医疗相关检查，开与本次急诊医疗相关的药品，且每张处方的药品剂量不得超过四日。否则，市医疗保险经办机构不与结算。

第四章   转诊、转院医疗管理
第十八条  转院诊治条件：
　　（一） 危重病人，确需转往上级医院才能抢救者；
　　（二） 经多次检查会诊、诊断仍不明确的疑难病症；
　　（三） 因病情需要做某项检查或治疗，该医疗机构区域无此项设备或未开展此项业务。
　　第十九条  如果病人需转往外地医疗机构就医，应由本市三级以上定点医疗机构主治医师提出申请，经医疗机构医疗保险科科长审核，主管院长签字，报市医疗保险经办机构审批。
　　第二十条  如仅因市内各定点医疗机构诊断条件限制，转外地诊治的，则在诊断明确后，将诊断结果报市医疗保险经办机构。市内医疗机构具备治疗条件的，则应回市内进行治疗。未经审批在市外治疗发生的医疗费用不予结算。
　　第二十一条  转院诊治不得转往的医疗机构：
（一）  市内非生育保险定点医疗机构；
（二） 市外的非公立医疗机构。

第五章 生育医疗费用结算
　　第二十二条  生育医疗费实行定额结算制度。门诊医疗费用由参保患者先垫付，住院医疗费用在参保单位不欠缴的情况下，由定点医疗机构垫付。结算时持收据，病历复印件及有关证明（企业申报表、婚姻证明、身份证复印件、婴儿出生或死亡证明、流产和避孕失败证明），于每月10日至15日到市医疗保险经办机构审核、报销。
　　第二十三条  参保患者经批准在外地就医发生的医疗费用必须在本年度内到市医疗保险经办机构办理，跨年度不予结算。
　　第二十四条  转诊就医的职工凭转诊审批表、疾病证明、病历复印件、门诊手册、复式处方、检查报告单及收据等凭据到本市医疗保险经办机构审核报销。

第六章 生育保险基金管理
　　第二十五条  生育保险基金统一筹集、统一管理，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。
　　第二十六条  同时参加医疗保险和生育保险的职工，因生育和计划生育手术发生的费用，由生育保险基金支付。
　　第二十七条  生育保险基金支付程序是：由市医疗保险经办机构工伤生育管理科审方、财务人员审核，市医疗保险经办机构主管领导审批。
　　第二十八条  生育保险基金的收支接受市财政部门、审计部门及上级主管部门的监督、检查和指导。

第七章 奖惩
　　第二十九条  市医疗保险经办机构按职工生育保险的有关政策、规定，定期和不定期地组织有关人员对定点医疗机构管理等方面情况进行检查、考核。
　　第三十条  定点医疗机构要严格执行诊疗规范，坚持首诊负责制，不准推诿病人、随意转诊、放宽入院指征、滥用大型物理检查设备和重复检查。违反上述规定的，除不予支付相应的费用外，还视情节轻重，对定点医疗机构进行通报批评，并处以不合理费用2倍的罚款。
　　第三十一条  对定点医疗机构严格执行生育保险的各项规章制度，费用控制成效显著，医务人员服务态度优良，管理成绩突出，敢于抵制不正之风的给予通报表扬。
　　
第八章 附则
　　第三十二条  本办法由齐齐哈尔市医疗保险中心负责解释。
　　第三十三条  本办法未尽事宜，另行文规定。
第三十四条  本办法自2002年11月1日起施行。