如何审查病历

杨凤义律师

      病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也反映出医院的经营管理水平。 

      在赔偿案件中，律师通过审核发现病例中是否有医务人员不规范、不合理的地方。要从“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审查病历，看有无弄虚作假，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等等。

      一要审核病历的及时性。审核病历时，要核对交费小票，查看病历、费用清单项目。
      病历书写规范要求，“平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。

      二要审核病历的完整性。审核病历的第二步，就要看病历是否完整。司法实践中，既有填写项目不全，年龄、姓名不全的，也有单据空白的。还有些缺少护理记录、医患协议等等。审核病历首先要看完整性，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全。特别是病程记录。少数医院病程记录简单，次数不够，隔几天才记1次，且记录内容千篇一律，象模板一样。特殊的治疗用药、检验，大型的检查，重复的检查等没有记录，是不是合理用药和检查难以判断；中药汤剂只作“汤药三剂”，什么药没有记录，是不是合疗报销范围不得而知。

      《病历书写规范》规定： 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
      各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

        因此，审核病历完整性，就是要注意查看项目是否齐全，内容是否完整，防止出现缺页少项。

      三要审核病历的逻辑性。正常的病历应符合诊疗常规，符合人的逻辑性思维。比如，有一份病历，首页性别登记为“男”，检验单上性别登记为“女”。病历首页入院时间与首诊病程入院时间不符，病人年龄首次病程与检查单据相差10余岁等等。同一时间既在县级医院住院，还在乡镇医院住院，医嘱中输液2组护士已执行，给谁挂了针？等等，违背了正常人的逻辑思维。这样的问题就会引起怀疑，也值得予以怀疑。说明该病例有问题，高度怀疑是冒名顶替、门诊挂床！。因此，审核病历要杜绝出现病历的逻辑性错误。一要看看病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等；二要看病程记录的延续性。如，疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点。三要看病程、医嘱、清单的一致性。不要出现用药无医嘱，检查无记录等说明不了问题的现象。

      四要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。

      诊断不合理。表现在，出院诊断有高血压，主诉病人否认高血压史、四项生理指征记录血压正常，病程中也无相关记录，更无相关处置措施。那么诊断是怎么来的？类似有诊断无治疗，有治疗无诊断，无记录多得是。

      还有处置不合理，出院时还执行的是一级护理。试想，一级护理的要求是什么？半小时查看一次病人。
      五要审病历的规范性。所谓规范就是符合制度的要求，按程序性操作的一种行为。病历审核做到了“及时、完整、合理、合乎逻辑”也就基本达到了规范的要求。规范病历书写就是要完完全全按《病历书写规范》操作，按合疗管理要求执行。我们所讲的审核病历的规范性，就是要按要求审核和管理病历。

      病历规范应包括：

      1、书写规范。病历不是书法，写病历要字迹清楚，用语要规范，内容要详细、完整。 

       2、诊疗规范。医生诊断要有依据，下诊断要准确，用药检查要合病理，也要合情理。病程记录要能反映疾病，反映出诊疗思想和治疗方法。

      3、管理规范。遵守用药原则，能用低档不用高档，能减少的检查尽量减少。自费用药符合10%规定，一般病出院带药不超3天。

      4、执业规范。禁止超范围执业，跨专业执业，无执业资格者不能独立从事诊疗工作、书写病历。实习进修人员书写病历或病程必须有执业助理以上人员签名。绝不能再出现专职病历书写员，或使用病历样板。这就是病历规范所要重视的基本内容。

      另外，在病历审核外，要防止出现多收费、重复收费、不应收费的项目收费。如医嘱取消仍收费。收费项目要与医嘱名称相一致。