格式合同下的司法漏洞

      对于54岁的山西省太原市市民董国柱来说，2003年所发生的那场重大疾病保险(下称“重疾险”)的理赔纠纷，至今未能让他释怀。 

　　董国柱的痛苦来源于一场“失败”的官司。

　　根据此前山西当地媒体的报道，2003年4月23日，董国柱的妻子因脑干出血，医治无效而去世。此后，董国柱因为理赔问题与某保险公司打了一场官司。起因是双方对脑中风存在不同的理解，而保险公司对脑中风又有严格的限定性规定。从数年前开始，重疾险被引入中国。目前，国内很多家保险公司都已推出了名目繁多的重疾险。但是众多重疾险理赔纠纷的出现，显示这一险种正面临着诚信危机。

　　最终保险公司未按照重大疾病给予理赔，只是按照身故来理赔。董国柱对此判决不服，从此对保险公司的信任度一落千丈。

　　上海市海达律师事务所副主任毛纪富律师指出，这种现象的发生，双方都有责任。毛纪富认为，一般而言，保险公司所提供的重疾险合同，在文字表述上往往夹杂大量的行业术语和法律、医学的专业术语，晦涩难懂，把投保人弄得晕头转向；在条文设计上，保险公司自己设计合同，大部分条款是投保人的义务，对保险公司的义务则尽可能避免；在内容规定上保险合同一般都列出许许多多的免责条款，把风险尽量推给投保人，甚至好多合同条款还隐含了陷阱。一旦保险事故发生，保险公司就会很容易找出拒绝理赔的借口。

　　言下之意，如果投保人没弄清合同条款的含义，仅仅凭保险代理人的口头承诺就盲目的签订合同，结果保险事故发生以后，再仔细阅读合同，就发现代理人当初的口头承诺和合同的条款相去甚远；对合同条款不熟悉，在履行过程中没有按照合同约定办事，保险事故发生后选择了合同约定以外的处理方式，导致保险公司拒赔或仅赔偿一部分损失。

　　他指出，有的重大疾病保险条款，表面上看起来，或者经过保险代理人的介绍，确实很有诱惑力。但是实际上如果发生保险事故后，根据该条款索赔时，投保人却发现此条款附加了种种苛刻条件，索赔实际上变成不可能的事情。

　　从2005年3月开始，浙江省工商局委托浙江省社科院法学所和 

浙江大学法学院的法学专家，对该省省级保险公司正在使用的577份保险合同进行审查，重疾险合同也是其中之一。

　　审查结果显示，目前保险公司提供的格式保险合同存在的问题条款，主要分为两大类：一是违反现行禁止性法律法规规定的问题条款；一是明显不合理的问题条款。

　　识别问题条款

　　据参与重疾险合同审查的专家介绍，保险合同中的某些条款是违反现行禁止性法律法规规定的问题条款。如《保险法》第十七条规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

　　但在不少保险公司的格式条款中，将投保人这种被动告知义务设定为主动告知义务，即投保人不需保险人的询问，便要如实告知自己有关的情况，否则出险后将得不到赔偿，以此加重了投保人的义务。

　　近日，记者从某保险公司获取了一份宣传材料，在该名为《友情提醒》的材料中写道：在投保过程中，对于一些平日里所患的疾病应如实告知保险公司，否则，在理赔时有可能产生麻烦。例如，有一客户曾患肾炎，但他在购买重大疾病险时隐瞒了这一情况，后他理赔重大疾病肾功能衰竭时，因为他曾患肾炎，最终未获赔付。所以主动向保险公司告知既往病史，能够有效避免日后理赔纠纷的产生。