齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险实施细则

     第一章  总  则
　　第一条  为加快城镇职工基本医疗保险制度的建立，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，和《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度的总体规划》，及《齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险试行办法》制定本细则。
　　第二条  我市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、独资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。按照属地化管理的原则执行统一的政策和标准，享受统一的基本医疗保险待遇。具备条件的乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员逐步参加基本医疗保险。
　　
　　第二章  医疗保险管理机构及职责
　　第三条  市、县劳动保障行政管理部门对职工基本医疗保险实施行政管理，统一组织和指导全市城镇职工基本医疗保险管理工作。其主要职责是：
　　(一)贯彻落实职工基本医疗保险的有关政策，制定医疗保险的具体规定和制度。
　　(二)会同卫生、财政、物价等部门制定和完善职工基本医疗保险服务的范围、标准，及相应的管理办法。
　　(三)会同卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格评审办法。监督、检查定点医疗机构、药店以及参保单位和职工执行职工基本医疗保险规定的情况，查处、各种违反职工基本医疗保险规定的行为。
　　(四)对医疗保险管理机构实施行政管理和监督。
　　(五)协调医疗保险工作中各部门关系，调解医疗保险事务中的有关纠纷。
　　第四条  市、县劳动保障行政部门所属的医疗保险管理机构作为全市基本医疗保险的经办机构，其主要职责是：
　　(一)负责基本医疗保险基金的征集、支付、运营和管理；
　　(二)负责编制职工基本医疗保险基金预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表；
　　(三)负责确定定点医疗机构和定点药店。并同定点医疗机构和定点药店签订合同，对其有关业务工作给予指导和管理；
　　(四)受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询；
　　(五)提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见；
　　(六)做好相应的配套服务工作。
　　第五条  用人单位是职工基本医疗保险基层工作部门，其主要职责是：
　　(一)负责严格执行国家和省、市有关职工基本医疗保险的政策和规定，并做好宣传工作；
　　(二)负责向医疗保险管理部门按有关规定办理医疗保险登记和缴费申报，按时足额缴纳医疗保险费，并按期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工的监誓；
　　(三)负责为职工办理参加医疗保险和享受医疗保险待遇的有关业务，并做好日常管理工作。
　　
　　第三章  基金征集
　　第六条  基本医疗保险基金(以下简称“基金”)按照“以收定支，收支平衡”的原则统一征集。
　　第七条  基金基数的核定
　　(一)基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险费以参保职工上年度工资总额(按国家统计局规定的统计口径确定)为缴费基数，缴费率为5％。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费率为本人上年度工资总额的2％，由用人单位代为扣缴。未达到法定年龄的退休(职)人员与在职职工同等标准缴费，享受同等待遇，待达到法定退休(职)年龄，方可享受退休人员医疗保险待遇。
　　(二)个体经济组织业主及其从业人员按当地上年度职工平均工资的7％缴纳基本医疗保险基金。
　　第八条  用人单位月缴费工资额高于当地职工上年度月平均工资300％的，超过部分不缴纳基本医疗保险费；低于当地职工月平均工资60％的，按照当地职工月平均工资的60％缴纳基本医疗保险费。
　　第九条  国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数代职工缴纳。
　　第十条  基金收缴方法
　　(一)基本医疗保险基金实行按月全额收缴。用人单位每月在开资10日前向医疗保险管理机构缴纳基本医疗保险基金。
　　(二)用人单位必须按时足额缴纳基本医疗保险基金，不得减免，逾期不缴纳或欠缴者，按日加收欠缴金额2‰的滞纳金，滞纳金并入医疗保险基金。对逾期一个月仍不缴纳的，医疗保险管理机构从次月1日起停止支付该用人单位全部参保人员的医疗保险费。该单位职工在欠缴期间发生的符合医疗保险规定的医疗费用，在用人单位补缴医疗保险费和滞纳金后，凭有关就诊凭证到医疗保险管理机构报销。对有能力缴纳基本医疗保险基金而不缴纳的，由医疗保险管理部门依法向人民法院申请强制执行。
　　(三)缴费基数增减变动。专管员不准擅自调整收缴比例和工资总额，要根据各参保单位上报的职工增减变动手续（招聘表、退休表、调令、下岗证、死亡证明和职工增减变动表)，调整缴费基数及基金收缴金额。
　　(四)基金退款。专管员不得擅自将基金退回参保单位，如发现当月收多、收重参保单位医疗保险基金时，由专管员开退款票据注明原因，并经财务部门核准，医疗保险中心主任审核，报主管局长审批。同意后方可办理退款手续。
　　(五)新成立的单位应于成立的次月起参加医疗保险；调入的职工应在调入的次月由用人单位为其办理医疗保险手续。未按规定时间参加医疗保险的用人单位，参加医疗保险后缴纳医疗保险费，连续时间不满12月的，该单位职工个人医疗费用统筹基金偿付额最高不得超过上年度职工社会月人均工资的15倍。
　　第十一条  为了不降低特殊行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，企业可以为职工缴纳补充医疗保险费。补充医疗保险费按工资总额4％缴纳，由缴费单位使用，用于封顶线以上20001元—40000元部分，个人承担35％。当年如有结余，可结转下年继续使用。
　　第十二条  用人单位必须到当地医疗保险管理机构办理参加基本医疗保险的以下手续：
　　(一)填报《齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险人员花名册》，并汇总填报《齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险单位登记表》、《齐齐哈尔市城镇职工参加医疗保险异地安置(工作)人员花名册》。
　　(二)领取和登记《职工基本医疗保险证》(以下简称手册)、《职工医疗保险结算卡》(以下简称IC卡)、表格。
　　各用人单位参加医疗保险的人数，以《齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险试行办法》实施前一个月月末的人数为准，以后当职工增减变动、银行帐号变更时，应持有关证件及时到医疗保险管理机构办理变更手续。
　　用人单位欠缴、漏缴基本医疗保险费的，医疗保险管理机构有权停办职工医疗保险个人帐户的转移手续；用人单位接收职工，办理医疗保险手续时，凡有欠缴、漏缴医疗保险费的，由接收单位为其补缴。
　　
　　第四章  个人帐户的建立
　　第十三条  医疗保险管理机构按国家技术监督局发布的社会保障号码(GB11643-89)为参加基本医疗保险的职工确定一个终身不变的基本医疗保险个人帐户，同时发给《职工个人帐户结算卡》、《职工基本医疗保险证》，作为职工就医看病的依据。
　　第十四条  基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户实行分别运行、分别核算，不得互相挤占和挪用。
　　第十五条  职工医疗保险个人帐户依据单位填报的，经医疗保险管理机构审核后的《齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险人员花名册》，按医疗保险对象逐人建立帐户。
　　第十六条  个人医疗帐户划入比例，由医疗保险管理机构按职工个人缴费和用人单位按规定比例收缴的医疗保险基金中，按职工年龄分别按下列比例划入个人帐户。
　　1、在职职工45岁以下(含45岁)的，以本人上年度工资总额为基数按2.3％(含个人缴费)的比例计算，划入个人医疗帐户；
　　2、在职职工45岁以上的，以本人上年度工资总额为基数按2.4%(含个人缴费)的比例计算，划入个人医疗帐户；
　　3、退休(职)人员以本人上年度退休费总额为基数，按2.5％为比例计算，划入个人帐户。
　　第十七条  医疗保险管理机构为参保职工制做IC卡，并按用人单位缴费进度据实划入。
　　第十八条  参保职工个人帐户的医疗保险基金，用于支付门诊医疗费用和在定点药店购药发生的药费，在定点医疗机构门诊治疗发生的费用IC卡直接结算，在定点药店的外配处方，必须由定点医疗机构医师开据有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师审核签字并与定点药店用IC卡结算。个人帐户的本金和利息归职工个人所有，可以结转使用和依法继承，但只能用于基本医疗，不得提取现金或挪作它用，超支自理。
　　第十九条  参保职工工作变动，由所在单位凭有关证件，携带《职工基本医疗保险证》、IC卡和调转手续到医疗保险管理机构办理个人帐户转移手续。职工在本市范围内工作调动，应办理个人帐户转移手续；取工调离本市时个人帐户可随同转移。
　　如转入地未开展职工医疗保险工作，其个人医疗帐户基金余额可转入调离人员指定的个人医疗帐户，也可以向当地医疗保险管理机构申领，其《职工基本医疗保险证》、IC卡同时收回注销。
　　
　　第五章  基本医疗保险实行定点医疗和定点药店制度
　　第二十条  基本医疗保险实行定点医疗和定点药店管理制度。市劳动保障部门根据国家和省制定的定点医疗机构和定点药店的《暂行办法》和《实施细则》对全市的医疗机构和药店进行资格审查。市医疗保险管理机构从中确定基本医疗保险定点医疗机构和药店，并同定点医疗机构和药店鉴定定点合同，合同中要明确双方的责任、权利和义务。对签订的定点医疗机构和药店要向社会公布。
　　第二十一条  参保职工根据就近就医的原则，可在定点医疗机构中选择三家1—3级医疗机构就诊，一经选定一年不变，如需调整需在每年12月10日前，由用人单位书面报告医疗保险管理机构，审核后可重新选定定点医疗机构。
　　第二十二条  参保职工必须到定点医疗机构就诊，凡未到定点医疗机构就诊的，医疗费用一律不予支付。
　　第二十三条  参保职工到定点医疗机构门诊就诊时，必须持《职工基本医疗保险证》和IC卡。接诊医(药)师应先验证，人、证相符后方可治疗。门诊医疗费用从个人医疗保险帐户中支付，从IC卡上直接结算，个人医疗帐户资金用完后，由职工自付现金。
　　第二十四条  参保职工患病需住院治疗的，经科主任、主治医师出据的住院证明办理住院手续，由医疗机构填写《职工基本医疗保险住院登记表》并于住院次日(节假日顺延)及时通知医疗保险管理机构，医疗保险管理机构对入院病人进行检查，否则医疗保险管理机构不承担其医药费。对符合条件的，参保人员需向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金，方可入院治疗。一般只住普通病房。职工患者确因病情需要，经副主任医师以上医师或科主任的批准，难、重症监护病房或特殊病房(如烧伤、抢救等病房)。未经批准超过普通病床收费标准以上部分的费用(包括应该转入普通病房但仍滞留在监护病房或特殊病房的)由病人自付。
　　第二十五条  参保职工住院医疗终结后，凭医疗费用收据、复式处方、费用清单等手续同医疗机构结帐。其中起付线个人自付部分由医疗机构同职工结算，其余部分经医疗保险管理机构对每位出院者医疗费用情况进行审核，对不符合的费用在与医疗机构病种结算费用中扣减。医疗机构每月5日至15日同市医疗保险管理机构结帐。
　　对到外地治疗或特殊情况需报销医疗费用的，于每月15日至20日到市医疗保险管理机构，持收据、处方等手续按医疗保险规定报销。
　　第二十六条  对定点医疗机构和定点药店建立定点资格年检制度。每年对已定点的医疗机构、药店进行考评审定。审定合格的医疗机构、药店与医疗保险管理机构签订服务合同，为参保人员提供诊疗、售药服务；对严重违反合同的医疗单位，有权取消其医疗保险约定项目，直至取消定点资格。
　　第二十七条  各定点医疗机构、药店必须成立2至3人的医疗保险管理办公室，设置医药保险诊室明确专人负责，积极主动地协助好医疗保险服务管理工作，严格执行基本医疗保险有关规定，树立“服务第一，质量第一”的观念，并制定本单位落实职工基本医疗保险政策的具体管理办法。
　　第二十八条  加快医疗机构内部改革，规范诊疗行为，加强医务人员职业道德教育，坚持因病施治、合理检查、合理治疗。严格执行物价部门规定的收费标准，切实为参保职工提供高效率、低成本的医疗服务。严格按卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽出入院指标和重症监护病房(复苏室等)的入住标准。参保职工自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写费用清单，并由患者本人或其亲属签名。凡未经患者本人或其亲属签名的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
　　
　　第六章  处罚和奖励
　　第二十九条  医疗保险管理机构会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人承担，用人单位代追、代扣；属于单位责任的，由单位承担。
　　第三十条  参保单位有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给子通报批评，并处以不合理费用3—5倍的罚款，由其承担相应责任。
　　(一)将不属于职工基本医疗保险的人员列入医疗保险范围，冒名支取医疗保险统筹基金的；
　　(二)不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工工资的；
　　(三)无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；
　　(四)不按规定办理在职转退休，长期异地居住退休(职)人员和驻市外工作在职职工医疗保险费用定额包干管理手续，而引起医疗费用纠纷的；
　　(五)违反职工基本医疗保险管理规定的其他一切弄虚作假行为。
　　第三十一条  参保职工有下列行为之一者，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议参保单位给予行政处分，并处以不合理费用3—5倍罚款。违法者，移交司法部门处理。
　　(一)将本人《职工基本医疗保险证》转借他人就诊的；
　　(二)开虚假医药费处方，冒领基本医疗保险统筹基金的；
　　(三)因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
　　(四)私自涂改医疗费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查、先诊治后补复式处方、授意医护、售药人员作假的；
　　(五)利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构、药店开出药品进行非法倒卖的；
　　(六)其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。
　　第三十二条  定点医疗机构、药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，对其通报批评，并以不合理费用3—5倍罚款。对定点医疗机构、药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格。对有关医务人员取消医疗保险处方权。
　　(一)对职工基本医疗保险工作领导，配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；
　　(二)不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费，乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格的；
　　(三)不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人、随意转诊，随意曲解定额结算标准、放宽入院指征，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备，重复检查的；
　　(四)不执行诊疗常规、不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或任意延长病人住院时间，采用病人挂名住院、做假病历分段记帐；
　　(五)接诊医生，售药人员不验证诊治和售药，或为冒名代开药就医者提供方便的；
　　(六)违反职工基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药(出院带药量不超过7天)；
　　(七)利用工作之便，搭车开(售)药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及生活用品换成医疗保险药品，及处方药品与实领药品不符的；
　　(八)自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、项目不单独划价收费的；
　　(九)其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为。
　　第三十三条  市医疗保险管理机构有权检查用人单位职工名册、工资发放表、财务会计帐、册等有关资料及个人医疗帐户；有权检查约定医疗服务机构在医疗服务过程中执行医疗保险制度的情况，有权检查医疗处方，诊疗报告单，费用收据等原始资料中与医疗保险费有关的资料；有权按卫生部制定的有关档案管理制度，查阅与医疗保险有关的病案。
　　第三十四条  市医疗保险管理机构工作人员，有下列行为之一者，由市社会保险局责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
　　(一)未按规定将医疗保险基金转入个人帐户，和医疗统筹基金的；·
　　(二)贪污、挪用医疗保险基金的；
　　(三)擅自减免或者增加用人单位和职工应当缴纳医疗保险费的；
　　(四)擅自更改医疗保险待遇的；
　　(五)其它违犯医疗保险规定的。
　　第三十五条  按医改以来参保职工住院率及次均住院费用标准(平均住院日、平均床日费用)，结合住院诊量进行评价，对控制职工住院率和住院费用增长有显著成效的定点医疗机构年度给予表彰奖励。
　　第七章  附  则
　　第三十六条  本细则由市职工基本医疗保险行政管理部门负责解释。
　　第三十七条  本细则从2000年3月1日起实行。