齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险试行办法

     第一章  总  则
　　第一条  根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发(1998)44号)和《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度的总体规划》精神，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条  医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度。适应社会主义市场经济体制，根据财政、用人单位和个人的承受能力，建立保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
　　第三条  建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：
　　(一)基本医疗保险的水平要与我市经济发展水平相适应。
　　(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。
　　(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。凡是未缴或文缴医疗保险费的企业，均不享受医疗保险待遇。
　　(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，由医疗保险管理机构根据以收定支，收支平衡的原则，统一筹集、支付和管理。
　　
　　第二章  医疗保险的覆盖范围
　　第四条  我市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员逐步参加基本医疗保险。
　　第五条  离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险。
　　第六条  根据我市各地经济发展的实际，我市城镇职工基本医疗保险的统筹层次，先实行市、县<市)级统筹并存，逐步实行市(地)级统筹。我市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工都要按照属地化管理的原则参加基本医疗保险，执行统一的政策和标准，享受统一的基本医疗保险待遇。
　　
　　第三章  基本医疗保险基金的筹集
　　第七条  基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险费率以参保职工上年度工资总额(按国家规定的统计口径确定)为缴费基数，缴费率为5％。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费为本人上年度工资总额的2％，由用人单位代为扣缴。未达到法定退休年龄的退休人员与在职职工同等标准缴费，享受同等待遇。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
　　为保持新老制度的平稳过渡和医疗保险的收支平衡，结合我市实际，凡有退休人员的用人单位，在参加医疗保险后的前5年内以当年内退休(职)人员退休费总额为基数，按下列标准为退休人员缴纳基本医疗保险费，第1年5％；第2年4％；第3年3％；第4年2％；第5年1％；从第6年起不再缴费。
　　城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工，其单位缴费和个人缴费均以当地上年度职工平均工资为基数。
　　第八条  用人单位月缴费工资高于当地职工上年度月平均工资300％的，超过部分不缴纳基本医疗保险费；低于当地职工月平均工资60％的，按照当地职工月平均工资的60％缴纳基本医疗保险费。
　　第九条  国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数代职工缴纳。
　　第十条  基本医疗保险费按月缴纳。参保单位必须按时足额缴纳医疗保险费，不定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工的监督。
　　第十一条  用人单位必须按时缴纳医疗保险基金，逾期不缴或欠缴的，按日加收所欠缴金额2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金；对逾期不缴经催缴30日后仍不缴纳的，市医疗保险管理机构可以依法向人民法院申请强制执行。
　　第十二条  参保单位合并、分立、转让、终止时必须先清偿欠缴的基本医疗保险费。企业依法宣告破产时必须优先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按本市上年度退休人员人均医疗费实际支出为退休人员一次性缴足10年的基本医疗保险费。
　　第十三条  为了不降低特殊行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，企业可以为职工缴纳补充医疗保险费。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
　　第十四条  医疗保险管理机构对用人单位缴纳的补充医疗保险费实行单独列帐管理，属于缴费单位调剂使用。补充医疗保险费当年有结余的，本金和利息结转下年度继续使用。
　　第十五条  基本医疗保险费的列支渠道：财政全部供养单位纳入地方财政预算，在单位经费中列支；财政部分供养单位、财政不供养单位，由单位自有资金列支；企业应在职工福利费中列支。
　　
　　第四章  建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
　　第十六条  基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，由统筹基金和个人帐户构成。
　　(一)统筹基金的组成
　　统筹基金是从用人单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取76%组成。
　　(二)个人帐户的配置
　　1、在职职工个人缴纳的本人工资总额的2％。
　　2、用人单位缴纳的基本医疗保险费的24％，分别以职工年龄结构和个人工资及退休费总额划入，即45岁以下划入0．3％，45岁以上划入0．4％，退休(职)人员划入2．5％进入个人帐户。
　　3、在职职工实际年龄的确定，以上一年度12月31日的年龄计算值为准，年初了一次性核定。当年内其个人帐户记入比例不作变动，在下年度核定时统—调整。
　　4、当年内经劳动或人事部门批准退休的人员，从到医疗保险管理机构正式办理在职转退休手续的下月起，个人不再缴纳医疗保险费，并相应地享受退休人员基本医疗保险待遇。
　　5、医疗保险管理机构为参保职工建立个人帐户，并制发《职工医疗保险个人帐户银行结算卡》(以下简称《结算卡》)。按用人单位缴费时间据实记入。
　　6、参保职工个人帐户的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和依法继承，只能用于基本医疗，不得提取观金，超支自理。职工工作调动时，个人帐户随同转移。
　　
　　第五章  基本医疗保险基金的管理和监督
　　第十七条  基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。
　　第十八条  医疗保险管理机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。医疗保险管理机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
　　第十九条  基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金的计息按活期存款率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；历年结存资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。
　　第二十条  建立基本医疗保险基金监督机制。基本医疗保险基金的收支接受同级财政、劳动行政部门监督，审计部门要加强审计。设立由政府有关部门、工会、医疗机构和用人单位等代表参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
　　
　　第六章  基本医疗保险实行定点医疗和定点药店制度
　　第二十一条  基本医疗保险实行定点医疗和定点药店购药的管理制度，各级劳动保障部门要根据国家和省有关定点医疗机构精神，会同卫生、医药、财政等有关部门制定定点医疗机构、药店资格评审办法，由劳动保障部门进行资格评审，由医疗保险管理部门确定定点医疗机构和定点药店，并与其签定有关合同，明确双方的责任、权利和义务。医疗机构应加强内部改革及医务人员职业道德教育，坚持因病施治，合理检查，合理治疗，严格执行物价部门规定的收费标准，切实为职工提供高效率低成本的医疗服务。
　　第二十二条  门诊医疗费采用结算卡自动结算，住院医疗费由医疗保险管理部门同定点医疗机构统一结算。
　　
　　第七章  基本医疗保险待遇
　　第二十三条  统筹基金和个人帐户实行分开核算管理、互不挤占的方式运行。即：个人帐户用于支付门诊医疗费用，统筹基金用于支付住院医疗费用。
　　第二十四条  门诊医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构和药店发生的门诊医疗费、药费，从个人帐户中支付，超支自理。
　　第二十五条  住院医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由职工个人承担一定数额的医疗费，住院医疗费用起付线标准以上和封顶线以下部分，由统筹基金和职工个人按比例支付。
　　(一)起付标准按职工上年度平均工资的10％确定。参保人员住院的起付标准是二级以下医疗机构一年内首次住院起付标准为600元，第二次住院的起付标准为500元，第三次住院及其以上的起付标准为400元。三级以上医疗机构在原起付标准基础上每次住院增加100元。起付标准今后随工资变化可作适当调整。
　　(二)参保职工住院医疗费用超过起付标准以上的部分，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法支付，职工个人自付比例为：
住院医疗费用
在职职工
个人自付比例（%）
退休人员
个人自付比例（%）

三级
医院
其它医疗
机    构
三级
医院
其它医疗
机    构
起付标准以上—
5000元（含5000元）
25
23
24
22
5001—10000元
（含10000元）
27
26
26
25
10001—15000元
（含15000元）
26
24
25
24
15001—20000元
（含20000元）
25
22
24
22
　　
　　(三)统筹基金每年最高支付限额不超过2万元。最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，可以通过补充医疗保险、大病互助金和社会救助以及其它途径解决：
　　(四)个人账户有结余的，可以用于住院基本医疗费用中属个人负担的部分。
　　第二十六条  参保职工因病情确需转往市外住院治疗的，必须由当地三级以上定点医疗机构提出转院申请，报医疗保险管理机构批准。其住院医疗费用个人自付8％，余下部分再按第二十一条规定的个人自付比例报销。
　　第二十七条  参保职工住院治疗期间实施特殊检查和特殊治疗，如彩色B起、CT、ECT、核磁共振、伽玛照相检查、动态心电图、腹腔镜手术、使用1000毫安X光机进行的血管造影和肿瘤介入治疗、腹膜透析、血液透析、体外震波碎石、射频治疗、微波透热照相等发生的医疗费用由个人自付30％，统筹基金支付70％。
　　第二十八条  异地安置、长期异地居住的退休(职)人员和因工作需要驻外工作1年以上的在职职工(不含成建制外设办事机构)，其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。其门诊医疗费用定额包干标准为本人年度个人帐户部分，超支自理；住院医疗费用定额包干标准以上年度统筹地区同类参保职工人均住院医疗费用为计算基数，上述人员的个人帐户资金和住院定额包干费用由医疗保险管理机构每年底一次性核拨给用人单位。年度内住院医疗费用超定额包干标准的不补，结余归己。
　　第二十九条  医疗机构和参保职工应严格遵守国家和省的《城镇职工基本医疗保险诊疗目录》、《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施标准》以及有关的管理规定，超出规定的诊疗、服务的药品费用，基本医疗保险统筹基金不予报销。
　　第三十条  违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用，按有关规定处理，医疗保险统筹基金不予报销。
　　第三十一条  参保职工因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效单据、出院小结及用人单位证明(附出差旅行报销凭证复印件)，按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人自付比例同转外地诊治人员相同。
　　第三十二条  有关人员的医疗待遇
　　（一）离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，同级人民政府帮助解决。
　　（二）退休人员（含符合国务院国发〔1978〕104号文件规定的退职人员）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。
　　（三）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按国家的有关规定执行。
　　（四）职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，凡已实行工伤、生育保险社会统筹的，按工伤、生育保险的有关规定执行；尚未实行工伤、生育保险的，仍按原规定由原资金渠道解决。
　　（五）普通高等院校在校学生的医疗经费，仍按原办法执行。
　　
　　第八章  附  则
　　第三十三条  各县（市）应根据本地基本医疗保险测算结果，并结合实际情况，制定出本地基本医疗保险制度实施方案，报市政府审批。医疗保险基金提取比例如按6%提取有困难的，可适当降低，但要控制在4%以上。
　　第三十四条  本办法由市医疗保险行政管理部门负责解释。
　　第三十五条  本办法自2000年3月1日起实行。