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齐齐哈尔市城镇居民基本医疗保险实施管理办法 加入时间：2008/12/15 0:49:58 |
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齐齐哈尔市城镇居民基本医疗保险实施管理办法
第一章 总则
第一条 为加强城镇居民基本医疗保险参保登记、费用缴纳和就医管理，根据《齐齐哈尔市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（齐齐哈尔市人民政府[2007]第2号令），制定本办法。
第二章 参保登记
第二条 具备参保条件的城镇居民以户口簿内所有成员为一个参保单位，到所在社区劳动保障工作站办理参保登记，并足额缴纳一年的城镇居民基本医疗保险费，2个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第三条 参保登记项目主要包括姓名、性别、出生年月、户籍性质、户籍所在地、人员类别、缴费标准等基本信息与数据。
第四条 城镇居民在登记参保和缴纳费用时，须提供户口簿、居民身份证等有效证件，经劳动保障工作站审核确认后，将数据登记并录入城镇居民基本医疗保险信息系统，收取个人参保费用，提供财政部门监制的专用收款票据。首次参保的城镇居民，由医疗保险管理部门核发城镇居民基本医疗保险证和IC卡。
第五条 对城镇低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人员、重度残疾的儿童以及低收入家庭60周岁以上人员需提供《低保证》、《城市居民最低生活保障金领取证》、《残疾证》以及其它证明材料，经社区劳动保障工作站审核确认后，予以登记参保。
第六条 在校学生由市教育局和各区、县（市）教育局及所属学校负责，以学校为单位统一办理参保登记和缴费手续。属于低保家庭或重度残疾的学生需提供相应证明材料。
第七条 社区劳动保障工作站对审核确认的城镇低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人员、重度残疾的儿童以及低收入家庭60周岁以上人员要定期在社区进行公示，由社区居民进行监督。市医保局设立举报电话：2419115、2419116。对认定过程中弄虚作假的社区劳动保障站工作人员予以相应处理，情节严重的予以辞退。
第八条 城镇低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人员、重度残疾的学生和儿童以及低收入家庭认定标准：
（一）低保人员是指经民政部门认定，享受城市最低生活保障待遇的人员。
（二）丧失劳动能力的重度残疾人员、重度残疾的学生和儿童是指经残联部门认定，肢体残疾达到一级、二级；视力残疾（盲）达到一级、二级；精神残疾达到一级、二级；智力残疾达到一级、二级、三级的人员。
（三）低收入家庭是指经民政部门认定，家庭月人均收入在本市低保标准以上至低保标准150%的家庭。待省政府认定标准颁布后按照省政府标准执行。
第九条 城镇居民参保未能按时足额缴纳基本医疗保险费，从欠缴之日起停止基本医疗保险待遇，欠缴期间发生的医疗费用不予报销。
（一）城镇居民欠缴基本医疗保险费未超过3个月的，在足额缴费后可继续享受基本医疗保险待遇。
（二）城镇居民欠缴基本医疗保险费超过3个月的，需到所在社区劳动保障工作站办理续保手续，在足额缴费之日起6个月后享受基本医疗保险待遇。
第十条 城镇居民参加基本医疗保险后不得转入城镇职工基本医疗保险和灵活就业人员医疗保险参保。
第十一条 城镇居民基本医疗保险启动后一年内参保且连续缴费人员，缴费每满2年，住院报销比例提高2个百分点，最高不超过10个百分点。
第三章 基金管理
第十二条 医疗保险管理部门设立城镇居民基本医疗保险基金财政专户，每月底前，将城镇居民基本医疗保险基金统一转入基金财政专户，并实行收支两条线管理，专款专用。
第十三条 各级财政补助资金由各级财政部门及时划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第十四条 劳动保障工作站应于每月底前，将城镇居民提供的相应材料，统一报送医疗保险管理部门。
第十五条 医疗保险管理部门会同各级财政等相关部门，对应由各级财政承担的补助资金，根据劳动保障工作站报送的参保人员名册进行审核确认。
第十六条 医疗保险管理部门对劳动保障工作站报送的参保人员名册与对应的个人缴纳费用进行核对，准确无误后，在医疗保险信息系统中对参保人员基本信息和缴费信息进行确认，并做好医疗保险费收入的会计核算和基金管理工作。
第十七条 医疗保险管理部门负责核查劳动保障工作站报送的参保人员名册、户籍资料等各种相关材料，劳动保障工作站和参保居民应积极予以配合。
第四章 医疗保险待遇
第十八条 在一个医疗保险年度内，城镇居民基本医疗保险最高支付限额为2.5万元，最高支付限额以内符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用，由基本医疗保险基金和城镇居民个人按比例支付。
（一）住院起付标准：三级医院为每次500元，二级医院为每次300元，一级医院及基层社区医疗服务机构为每次200元。
（二）住院报销标准：三级医院报销55%；二级医院报销60%；一级医院及基层社区医疗服务机构报销65%。住院期间使用乙类药品，参保居民应首先自负10%，再按上述比例报销；住院期间实施特殊检查和特殊治疗报销50%；转往市外上级医院住院所发生的医疗费用，报销标准在本市三级医院基础上减少8%。
（三）门诊大病报销标准：经鉴定合格患有尿毒症的参保居民实施血液透析报销50%、肾（肝）移植术后参保居民服用抗排异药物报销50%。
第五章 住院管理
第十九条 参保居民因病情需要可到医疗保险管理部门认定的定点医疗机构住院治疗。参保居民凭医疗保险证和IC卡办理入院手续。急诊抢救可先入院，3日内补办手续。
第二十条 定点医疗机构在为参保居民提供医疗服务时必须认真核对，确认人、证和IC卡相符，并及时将参保居民住院信息录入医疗保险信息系统。
第二十一条 定点医疗机构要严格执行医、保双方签订的服务协议文本和医疗保险政策的各项规定，认真执行因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费的原则。
第二十二条 城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等按照国家、省、市的有关规定执行。
第二十三条 定点医疗机构要严格掌握入院指征和出院标准，不得将不符合入院指征的参保居民收入院，也不得以任何理由拒绝、推诿符合入院指征的参保居民入院，更不得将未达到出院标准的参保居民办理出院。
第二十四条 定点医疗机构应及时、规范、准确录入参保居民住院期间的各项医疗收费信息，并向参保居民提供住院“一日清单”。参保居民因病确需使用自费药品和自费诊疗项目，定点医疗机构必须征得患者和家属同意，并签字认可。
第六章门诊大病管理
第二十五条 参保居民患有尿毒症和肝、肾移植术后的，须填写《齐齐哈尔市城镇居民基本医疗保险门诊大病申请表》，附相关病历资料和检查化验报告单复印件，经市医疗保险管理部门审定合格后，享受门诊大病报销待遇。
第二十六条 享受门诊大病报销待遇的参保居民，须持加盖门诊大病鉴定合格专用章的医疗保险证和IC卡，在定点医疗机构和定点零售药店就医购药。
第二十七条 享受门诊大病报销待遇的参保居民，治疗范围按照有关规定执行。
第七章 转院管理
第二十八条 定点医疗机构因诊治条件限制，需将参保居民转往外地医疗机构治疗，应由本市具备转诊资格的定点医疗机构提出申请，报医疗保险管理部门审批后方可转院。
第二十九条 参保居民市外转院原则上应转往省级定点医疗机构，如省级定点医疗机构不能诊治，应由省级定点医疗机构提出转院意见，报本市医疗保险管理部门批准后，方可再转往省外指定医疗机构。
第三十条 经批准到外地就医住院的参保居民在医疗终结后，需持医疗保险证及IC卡、转诊审批表、病历复印件和有效收据等到市医疗保险管理部门审核报销。
第三十一条 未经批准到外地医疗机构住院治疗的参保居民，其医疗费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第八章 急诊管理
第三十二条 参保居民在外地探亲、旅游等期间突发急病，确需住院医疗的，可到就近的乡（镇）以上公立医疗机构就诊，并在入院后3日内向医疗保险管理部门报告，办理登记手续，登记电话：0452-2144165。如不按规定办理登记手续，其医疗费用不予支付。
第三十三条 参保居民在急诊抢救后，如病情允许，原则上转回本市定点医疗机构继续治疗。如不能转回本市且需转往上级医疗机构，应在3日内向市医疗保险管理部门报告，办理登记手续，登记电话：0452-2144165。
第三十四条 参保居民异地急诊抢救医疗终结后，携带城镇居民基本医疗保险证及IC卡、医疗急诊证明、病历复印件、费用明细、有效医疗费用收据和往返车票到市医疗保险管理部门办理报销手续，报销标准执行我市单病种定额结算标准。
第九章费用结算管理
第三十五条 市医疗保险管理部门与定点医疗机构实行单病种定额标准结算。
第三十六条 城镇居民住院期间发生的医疗费用，属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围的，由医疗保险管理部门与定点医疗机构结算，属于城镇居民个人负担的费用，由城镇居民与定点医疗机构结算。
第三十七条 市医疗保险管理部门与定点医疗机构结算
（一）对每月发生的住院医疗费用，应在次月初由定点医疗机构提供住院病历、费用明细及相关临床资料，报医疗保险管理部门审核，符合医疗保险政策的医疗费用由医疗保险管理部门在月末与定点医疗机构结算，并拨付医疗费用。
（二）定点医疗机构要严格执行医疗保险各项管理规定，加强医疗服务质量管理，保证参保人员的基本医疗需求。对不合理的医疗费用以及各种违规扣款，由医疗保险管理部门在所拨付的医疗费用中予以扣除。
第三十八条 参保居民经批准转院到市外就医（含急诊）发生的医疗费用，必须在医疗终结3个月内到医疗保险管理部门办理报销手续，超过规定时限的医疗费用不予报销。
第三十九条 城镇参保居民因违法犯罪、自杀、自残、性病和交通肇事等发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第十章 处罚和奖励
第四十条 参保居民有下列行为之一者，除向直接责任人追回相关费用外，并视情节轻重，给予批评教育或暂停一年医疗保险待遇，如涉及违法犯罪，将移交司法部门处理。
（一）在参保过程中，伪造相关证明骗取城镇居民基本医疗保险补助的；
（二）将本人城镇居民基本医疗保险证和IC卡转借他人就医的；
（三）私自涂改或开具虚假医疗费收据、病历、处方、检查报告单的；
（四）利用城镇居民基本医疗保险基金在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（五）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定行为的。
第四十一条 符合下列条件之一者，给予表扬和奖励。
（一）积极宣传和认真执行城镇居民医疗保险政策，能坚持原则，敢于抵制不正之风的；
（二）积极做好城镇居民医疗保险管理和医疗服务工作，服务态度优良，及时完成各项城镇居民医疗保险管理任务，在加强管理方面做出突出成绩的；
（三）能主动检举、揭发他人在参保和就医过程中的违规行为，使城镇居民医疗保险基金免受损失的。
第四十二条 医疗保险管理部门建立群众来信来访制度，设立投诉电话(2419128)和举报箱，对检举揭发违反医疗保险政策的人员，经查实后给予一定奖励，并对举报人员保密。
第十一章 附 则
第四十三条 本办法未尽事宜参照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
第四十四条 本办法由市医疗保险管理部门负责解释。 第四十五条 本办法自2007年11月1日起开始施行。
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