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齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险管理暂行办法 加入时间：2008/12/15 1:02:53 |
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第一条 根据齐政发〔1999〕68号《齐齐哈尔市人民政府关于印发齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险试行办法的通知》，制定本办法。 第二章 门诊和住院的管理 第二条 定点医疗机构应具备以下条件： (一)符合区域医疗机构设置规划； (二)符合医疗机构评审标准； (三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度； (四)严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格； (五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。 第三条 定点医疗机构要提高医疗服务水平，保证医疗服务质量，检查核实参保职工就诊医疗情况，并管理好用药、特殊检查范围，合理支出医疗费用。接受医疗保险管理机构的指导、监督和检查。 第四条 定点医疗机构要建立医疗保险领导小组，有一名业务副院长专职负责此项工作，并配备专职人员负责医疗保险管理工作，建立医疗保险专科诊室，并设立医疗保险科室。 第五条 门诊及处方管理 (一)参保职工在市辖区内定点医疗机构门诊就医时，必须持本人的《职工基本医疗保险证》就诊，用《职工基本医疗保险处方》开方。个人帐户有结余资金的，可使用IC卡结算。个人帐户资金用完或微机网络出现故障时，一律采用现金付款方式结算。待微机故障排除后，用《冲帐单》进行冲帐。 (二)参保职工用个人帐户在门诊就医的费用，由医疗机构从个人帐户IC卡上扣除，并登记做帐，定期汇总上报医疗保险管理机构，经审核后，按月划转给医疗机构。 (三)各定点医疗机构必须做好门诊服务工作，二级以上定点医疗机构(包括二级医疗机构)门诊设导诊台，医疗保险科内设医疗保险诊室；二级以下医疗机构、门诊部、卫生所等须指定专人门诊，为参保职工诊疗。 (四)定点医疗机构门诊医生必须在专用处方上记录病史、体征、初步诊断和处理意见。超过20元的单项检查、处置费用必须复写处方，且处方必须划价。 (五)门诊处方要书写规范、文字工整可认，并准确填写患者姓名、性别、年龄、就诊时间及诊断结果，各种药品名称必须用汉字书写，不得使用商品名称，且医生印章必须清晰。 (六)一张门诊处方以治疗一种疾病为主，最多不超过两种疾病和四种药品，不得重复开药和分解处方。 (七)门诊处方用药必须控制在国家、省和市规定的职工医疗保险药品报销范围以内，超范围用药发生的医疗费由定点医疗机构承担。 (八)门诊处方用药量按疾病种类和医疗机构级别确定。对急性、日常性疾病(如一般性感染、组织器官功能性疾病)，二级以上医疗机构(包括二级医疗机构)控制在5-7天；一般性慢性病控制在15天以内。一级医疗机构及门诊部、卫生所等对急性、日常性疾病用药量控制在3-5天；一般慢性疾病控制在7-10天。各定点医疗机构对需要长期用药控制的高血压、糖尿病、结核等可延长至1个月药量。 (九)各定点医疗机构要严格控制代开药，符合下述情况可由亲属代开药。 1、七十岁以上的参保职工； 2、经市医疗保险管理机构审批的患有严重慢性疾病和行动不便的参保职工。参保职工办理长期代开药审批手续时，必须持有本人申请、二级以上定点医疗机构(含二级以上定点医疗机构)诊断及治疗意见。 (十)有条件的定点医疗机构可以开展门诊静脉滴注科室，并建立相应的登记制度。门诊静脉滴注仅限于急、慢性中度以上各类感染性疾病和需静脉给药的，已经确诊的心、脑血管疾病。 (十一)门诊静脉滴注治疗感染性疾病一般不超过一周，心、脑血管疾病不超过二周。每日药费控制在100元以内，点滴用药一般为1-2种药品。对限于二级以上医疗机构和仅限于住院使用的药品一般不能使用。静脉点滴以三日为限，开一次处方。 第六条 住院及住院用药管理 (一)参保职工住院治疗，须经定点医疗机构门诊医生检查后在《处方本》上签署意见。由医疗机构填写《医疗保险住院登记表》并于住院三日内通知医疗保险管理机构，对符合门诊医治条件的，不得接收参保职工住院。对住院患者，必须符合住院指征。对不按规定接收住院的，所发生的医疗费用，市医疗保险管理机构不予结算，并追究主治医师和定点医疗机构责任。 (二)定点医疗机构医疗保险科要核准住院患者人、证是否相符，确认参保职工本人住院的方可办理住院手续，并在住院病历首页左上角加盖"齐齐哈尔市职工医疗保险住院专用章"。并在住院期间将《处方本》交病区统一保管，以备核查。 (三)对住院诊断和实际病情不符、弄虚做假的，发现1例，予以全部医疗费用5-10倍罚款，发现2例取消定点医疗机构资格。 (四)定点医疗机构医疗保险科工作人员每3日对新入院参保职工进行一次身份确定，并在病历首页盖《专用章》处签字。发现冒名顶替住院和挂床住院患者，经市医疗保险管理机构核实后，对当事人停止享受一年的医疗保险待遇，并对就诊医疗机构给予通报批评和医疗费用的3-5倍罚款。 (五)参保职工住院期间的用药、检查、各定点医疗机构必须复写住院处方(参保职工出院需提供住院长期、临时医嘱和出院小结)，其中一联划价后交给患者用于核销医疗费用时使用。对一日内一种药品治疗费用超过100元的，要单独开方，不要与其它药品开一张处方，且每张处方不得超过三日量。 (六)参保职工住院后，经治医师应根据病情，有针对性地进行常规检查和检验。列入住院常规检查的项目为"血、尿常规检查和乙型肝炎表面抗原"；肝、肾功能血流变、血液生化、病原检验和其他免疫功能等检测项目，只能针对病情选择进行，不得列入常规检验项目。对实施不必要的检验项目发生的医疗费用，由定点医疗机构承担。 (七)定点医疗机构应根据病情选择物理检查方法，不得将心电、超声及X线等列为常规检查项目，对住院期间需做百元以上检查的，必须由科主任查房或会诊后确定，经治医师应在住院病程中做详细记录。 (八)定点医疗机构要遵循"因病施治、合理检查、合理用药、合理收费"原则，合理控制住院医疗费用支出水平。 (九)定点医疗机构必须执行国家和省制定的医疗服务收费标准，对新开展的医疗新技术、新项目，必须提供卫生行政管理部门、医疗保险管理机构审批复印件和物价部门审批收费标准复印件。对出观的违价收费问题，其费用由定点医疗机构承担。 (十)各定点医疗机构不得给住院参保职工使用医疗保险药品报销范围以外的药品。如治疗必须使用超范围药品的，应首先征求患者或家属的意见，如果患者同意自费使用超范围药品，由患者和经治医师在复式处方上签署"双方同意自费使用"的意见，单开处方且该药品的费用在出院结算收据中单列"自费药品"一项，以备核销。 (十一)定点医疗机构要严格控制出院代药。凡临床治愈的病人，可带治疗本次住院疾病药物，限于7日量，金额不超过200元。超范围、超量、超额代药部分的医疗费用由患者本人和医疗机构各承担50％。 (十二)各定点医疗机构不准推诿病人，凡是出现推诿病人的，在第二家医疗机构发生的一切医疗费用，由首家医疗机构(推诿病人的医疗机构)承担全部医疗费用，并在每月末结算时从中扣除该医疗机构其费用，追究事故责任。 (十三)各定点医疗机构在病人出院15天内不准接收二次入院，如是原病情入院，首家医疗机构承担其第二次入院所用医疗费用。 (十四)凡挂床、冒名顶替住院的，医疗费用由医疗机构承担，并追究主治医师的责任，对其患者本人停止其基本医疗待遇，全市通报批评。 第七条 急诊 (一)因急诊(含抢救)不能赴定点医疗机构就诊者，可在就近的一所公办医疗机构(乡以上卫生院)就诊。 (二)如急诊或因病情暂时不能转往定点医疗机构，需在非定点医疗机构住院治疗的，入院三日内由职工家属或所在单位工作人员凭急诊证明和单位介绍信到医疗保险管理机构办理审批手续。逾期不办者，其医疗费用不予报销。 (三)职工在定点医疗机构急诊就医时，凭医疗保险《处方本》。只许做与本次急诊必须的相关检查，开限量的必须药品(最多不超过三日量)。 第三章 定点药店的管理 第八条 定点零售药店必须保证基本医疗保险用药的品种和质量；引进竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。 第九条 定点零售药店应具备以下资格与条件： (一)持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格； (二)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量； (三)严格执行国家、省(自治区、直辖市)规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格； (四)具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力； (五)能保证营业时间内至少有一名医师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格； (六)严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和微机、IC卡结算设备。 第十条 医疗保险管理机构要与定点零售药店明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议；但须提前通知对方和参保人，并报医疗保险管理机构备案。 第十一条 参保职工到定点零售药店购药，必须持定点医疗机构医师开据外配处方，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有医师审核签字，并保存2年以上以备审查。 第十二条 劳动行政部门要组织药品监督管理、物价、医药行业主管部门等有关部门，加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查，进行资格年度审核。对违反规定的定点零售药店，劳动行政部门可视不同情况，责令限期改正，或取消定点资格。 第四章 特殊检查、特殊治疗管理 第十三条 特殊检查一般是指一次性检查费用在100元以上(含100元)的物理和化学检查方法。参保职工在门诊、住院因病需做特检的，由主诊医生提出申请，副主任以上医师或科主任签字，定点医疗机构的医疗保险科审检，报市医疗保险管理机构审批。并在核销医疗费用时提供特检报告单。住院患者在做特殊检查后，由主诊医师在病历或医嘱中做详细记录。 第十四条 特殊治疗一般是指一次治疗费用在100元以上(含100元)的物理治疗和新技术、新项目治疗技术，患者需做特殊治疗的，由主治以上医师提出申请，并出据病情摘要，由专科副主任以上医师签属意见，定点医疗机构医疗保险科审核、签字、盖章，报医疗保险管理机构审批。抢救危重病人可先行检查治疗，三日内按有关程序补办手续。 第十五条 二级(包括二级)以上定点医疗机构要严格控制特殊检查，按年度考核，对各种特殊检查，按年度考核，对各种特检阳性率低于医疗机构分级管理标准的，未达标准部分发生的医疗费用，由定点医疗机构承担。三级和专科医疗机构特检阳性率为大于、相等于60％，二级医疗机构大于和等于50％。 第十六条 特殊检查和特殊治疗的付费及管理 (一)住院特殊检查和特殊治疗的费用由个人承担30％；医疗保险费承担70%，按住院结算办法支付。 (二)定点医疗机构必须妥善保存特殊检查和特殊治疗的报告单及有关资料，以便核查。医疗保险管理机构将定期检查各项检查、治疗的阳性率，适应症掌握情况、疗效等指标，并与费用结算挂钩。 (三)特殊检查和特殊治疗中使用的医用材料、人造器官等，应首先选用国产普通产品；如个人要求选用进口产品，须本人签字，按国内普通同类产品的价格结算，超出的费用由个人自付。 (四)在未按审批程序进行的特殊检查和特殊治疗发生的费用一律自付。 第五章 转诊、转院及异地医疗管理 第十七条 参保职工患病后，在职工本人工作单位或居住地所在的医疗机构就医区域内诊治。超出该区域诊治的，属转院诊治或异地就医。 第十八条 转院诊治条件： (一)危重病人，确需转往上级医院才能抢救者； (二)经多次检查会诊、诊断仍不明确的疑难病症； (三)专科疾病，首诊医疗机构无条件继续诊治的； (四)因病情需要做某项检查或治疗的，本医疗机构区域无此项设备或未开展此项业务的。 第十九条 转院审批办法 (一)凡需转院者，必须由主治医师填报医疗保险转诊审批表。 (二)在本市内转院的，由定点医疗机构科主任签字，医疗保险科审核，报医疗保险管理机构审批。 (三)需转往外地医疗机构就医的，自本市三级以上定点医疗机构医师提出申请，经医疗机构医疗保险科科长审核，主管院长签字，报市医疗保险管理机构审批：原则上应转往省内的上一级医疗机构，转院住院时间一般不超过30天，最长不超过60天，特殊情况超过60天的须凭住院病情简介和疾病诊断证明，向医疗保险管理机构申办延期手续。 第二十条 如仅因市内各医疗机构诊断条件限制，需转外地诊治的，则在诊断明确后，将诊断结果报市医疗保险管理机构。市内有治疗条件和技术条件的应回市内进行治疗。未经审批在市外治疗发生的医疗费用不予报销。 第二十一条 特殊危急病例急需转往市外医疗机构抢救，可经二级以上医疗机构医疗保险科或主管院长批准，先行转院，五日内到市医疗保险管理机构补办转院审批手续。 第二十二条 转院诊治不得转往的医疗机构 (一)市内非医疗保险定点医疗机构； (二)市外的非全民所有制医疗机构、诊所、门诊部等。 第二十三条 参保职工在国内出差或探亲期间患急性病确需住院的，可到就近的乡(区)以上公立医疗机构就诊，并索取急诊证明、诊断书、病历及处方复印件和有效医疗费用收据。如需转院者，原则上转回本市的医疗机构；如因病不能转回本市医疗机构的，应在住院一周内通知本市医疗保险管理机构，转院手续同市内转院手续相同。 第二十四条 对长期居住在外地或在外地学习工作一年以上的参保职工，其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。 第六章 医疗保险费用结算 第二十五条 结算原则 医疗保险管理机构对定点医疗机构实行按病种、定额管理的结算。门诊、住院的医疗费用，按医疗机构等级及疗效，严格依据黑龙江省卫生厅制发的。《病种质量控制标准》(以下简称《标准》)和结合我市实际各病种即已审定的标准实行病种结算，按此(标准)超支不补，结余归医疗机构。 第二十六条 医疗保险管理机构与定点医疗机构结算 (一)每月发生的门诊、住院费，由医疗机构医疗保险科持复式处方结算联、费用结算报表及有关证明和收据，按规定的每月5日至15日到医疗保险管理机构审核、结算。 (二)住院费用结算，根据省定《标准》，达治愈效果的执行上限值，好转执行中限值，未愈和死亡的执行下限值(心脑血管疾病和癌症除外)。 (三)定点医疗机构要严格执行医疗技术操作规程和各项医疗管理规定，加强医疗质量管理，保证参保职工的基本医疗。对不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费的医疗费用以及各种违纪罚款，可由医疗保险管理机构在所拨医疗费中扣除或由医疗机构直接缴纳。 (四)医疗保险管理机构在每月向医疗机构支付的门诊和住院费用中预留4％作为质量保证金。在年终结算时，根据全年对医疗机构执行医疗保险规定和医疗服务质量的考核情况确定偿还质量保证金的数额。 第二十七条 职工经批准在外地就医的费用必须在本年内到医疗保险管理机构报销，跨年度不予报销。职工上年度超医疗保险费支付最高限额的医疗费不结转下年。 第二十八条 医疗保险管理机构与定点药店的结算 (一)参保职工在定点零售药店购药结算方式，个人帐户资金有结余时，用《IC卡》直接结算，如微机出现故障或无微机的药店，可采用现金支付，然后用冲帐单到医疗保险管理机构进行冲帐。 (二)定点零售药店应配备专(兼)职管理人员，与医疗保险管理机构共同做好各项管理工作。对外配处方要分别管理、单独建帐。定点零售药店要定期向医疗保险管理机构报告处方外配服务及费用发生情况。 (三)定点零售药店有义务提供与费用审核有关的资料及帐目清单，以备医疗保险管理机构对处方外配服务及费用发生情况进行审核。 (四)医疗保险管理机构要按照基本医疗保险有关规定与定点零售药店签订的协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，医疗保险管理机构不予支付。 第二十九条 职工个人帐户及结算办法 (一)职工个人帐户的记入是根据职工个人缴费和用人单位缴费额按比例划入部分。在参保单位每月缴费后，由市医疗保险管理机构专管员根据缴费情况如实记入。 参保职工可持IC卡在定点医疗机构查询卡内金额，如发现金额不符，可申报所在单位劳资人员，由劳资人员到市医疗保险管理机构核对。 (二)职工个人帐户的支付范围仅限于门诊医疗费用和个人住院自付比例费用，其它个人自负药品不予核销。如年末个人帐户有结余，可结转下年继续使用。 (三)职工个人帐户的结算 参保职工持IC卡在定点医疗机构就诊，按政策规定支付住院应由本人承担自负的医疗费用，和门诊医疗费用，在IC卡上直接扣除，定点医疗机构并登记做帐，每月汇总报告市医疗保险管理机构，经审核后，按月划转给定点医疗机构。 第三十条 市外转诊和异地就医的费用结算 (一)转诊和异地就医的职工凭转诊审批表、疾病证明、病历复印件、住院病情摘要、门诊手册、复式处方、检查报告单、收据等凭据到本市医疗保险管理机构审核报销。门诊的医疗费用可在个人帐户内报销，超支部分自理；符合规定的门诊特检(特治)费用，职工自负30％，市医疗保险管理机构支付70％；经批准到市外就医住院的以及到异地出差、探亲、休假期间住院者，医药费先由个人垫支，其医疗费用由个人先自付8％，余下部分再按《试行办法》第二十一条规定的个人自付比例报销，并需持往返车票报销，做到往返时间、地点相符。 (二)常住异地(连续一年以上)的学习、工作人员和异地定居的退休人员(不含城建制外设办事机构)，其门诊医疗费用定额包干标准为本人年度个人帐户部分，超支自理；住院医疗费用定额包干标准以上年度统筹地区同类参保职工人均医疗费为计算基数，上述人员的个人帐户资金和住院定额包干费用由医疗保险管理机构每年底一次性核拨给用人单位。年度内住院医疗费用超定额包干标准的不补，结余归己。 第三十一条 因单位欠缴医疗保险费而封帐的单位，次月停止该单位的医疗保险待遇，在此期间所发生的住院医疗费，由单位或个人垫付，待补足所欠缴的医疗保险费后，持病历复印件、出院证、有效票据等到医疗保险管理机构按相应病种及疗效费用标准报销，超病种费用不予报销。 因单位欠缴医疗保险费的单位职工，在封帐期间只能在定点医疗机构就医，确需转非医疗保险定点医疗机构就医的，需报市医疗保险管理机构审批，否则费用自负。 第七章 大病救助医疗的管理 第三十二条 大病救助医疗的使用范围是指对严重的尿毒症、各种晚期恶性肿瘤、严重血液疾病、晚期(失代偿期)肝硬化、慢性重症肝炎的参保患者治疗。 第三十三条 大病救助医疗和实行定点医疗机构、定点药店制度同基本医疗保险确定的基本医疗保险定点医疗机构、定点药店相同，不再另行确定。 第三十四条 大病救助医疗的用药范围和药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准与基本医疗保险的管理一致。 第三十五条 参保职工医疗费用支出超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，属于大病救助医疗范围内的患者的支付范围，用于封顶线以上20001元-40000元部分，仍凭《处方本》到定点医疗机构就医，并由主治医师填写《大病救助医疗审批表》，科主任签字、院医疗保险科审核，报市医疗保险管理机构审批，职工出院时医疗费用结算先由个人支付35％，其余65％由定点医疗机构和市医疗保险管理机构结算。 第三十六条 参加大病救助的职工因病确需转院治疗的，按基本医疗保险规定的基本医疗保险转院手续办理。 第八章 企业补充医疗保险的管理 第三十七条 企业补充医疗保险费的使用范围是缴费单位职工使用，用于封顶线以上20001-40000元部分，企业缴费当年如有结余，可结转下年继续使用。 第三十八条 用于企业补充医疗保险费的职工就医时仍实行定点医疗机构和定点药店管理制度。 第三十九条 企业补充医疗保险的诊疗项目、服务设施标准，执行基本医疗保险标准。 第四十条 企业补充医疗保险的用药范围和药品目录，执行省规定的基本医疗保险用药范围和药品目录。 第四十一条 参加企业补充医疗保险的职工用于补充医疗保险费医疗时，凭《处方本》到定点医疗机构就医，由企业填写《企业补充医疗深险费使用登记表》，报市医疗保险管理机构审批。 第四十二条 职工在住院期间医疗管理仍按基本医疗保险管理执行。职工出院时，医疗费用结算先由个人支付35％，其余65％由定点医疗机构和市医疗保险管理机构结算。 第九章 医疗保险基金管理 第四十三条 医疗保险基金纳入财政预算管理，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。 第四十四条 医疗保险基金统一筹集、统一管理、基本医疗保险基金、大病救助金、企业补充医疗保硷金分开核算、分帐管理。 第四十五条 医疗保险基金支付 对各定点医疗机构每月发生的住院医疗费用由定点医疗机构医疗保险科负责人持复式处方结算联、病历及有关证明和收据等手续统一到市医疗保险管理机构结算医疗费用，报销程序是：由市医疗保险管理机构医疗管理科医务人员审方，财务人员审核，医疗保险中心主任审批。医疗费超过5000元报销需报主管局长批准。 第四十六条 基金的监督检查 (一)医疗保险管理机构接受市财政部门、审计部门及上级主管部门的监督、检查和指导。 (二)医疗保险管理机构和财政部门要定期和不定期核对医疗保险基金各专户内的职工医疗保险基金收支情况，并向市政府报告。 第四十七条 职工医疗保险基金当年入不敷出时，按下列顺序子以解决： (一)经同级财政部门批准，调用历年医疗保险基金滚存结余中的存款。 (二)存款不足弥补时，可按照财政部有关规定转让或提前变现以职工医疗保险基金购买的国家债券。 (三)转让或兑付国家债券仍不能解决时，可经同级财政部门审核并报省政府批准后调整缴费率。 第四十八条 对违法违纪行为按国家有关法律、法规处理。 第四十九条 下列行为属于违纪或违法行为： (一)截留、擅自减免、挤占、挪用、贪污职工医疗保险基金； (二)擅自增提用人单位医疗保险费； (三)未将职工医疗保险基金及利息收入滞纳金收入等存入专户； (四)擅自调整、更改用人单位工资总额、退休费总额； (五)其他违反国家法律、法规规定的行为。 第十章 奖 惩 第五十条 市医疗保险管理机构按照职工医疗保险的有关政策、规定，定期或不定期组织有关人员，对定点医疗机构、定点药店、参保单位执行职工医疗保险管理情况进行检查、考核。 第五十一条 符合下列条件之一者，给予表扬和奖励。 (一)定点医疗机构 1、依据"齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险检查考核标准"，经考核检查优秀者； 2、定点医疗机构严格执行医疗保险的各项规章制度，费用控制成效显著，全年费用不超过规定的定额标准的。 (二)职工医疗保险管理人员、医务人员、财务人员及其他人员 1、积极宣传和认真执行职工医疗保险制度规定，能坚持原则，敢于抵制不正之风的； 2、积极做好职工医疗保险管理和医疗业务工作，服务态度优良及时完成各项职工医疗保险管理任务，在加强管理和推进改革中做出突出成绩的； 3、能主动检举、揭发或及时处理单位或他人在医疗保险中的违法行为，使职工医疗保险费免受损失的。 第五十二条 定点医疗机构、药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，对其通报批评，并处以不合理费用3-5倍罚款。对定点医疗机构、药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格。对有关医务人员取消医疗保险处方权。 (一)对职工基本医疗保险工作领导配合不力、管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的； (二)不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费，乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格的； (三)不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人、随意转诊，随意曲解定额结算标准、放宽入院指征，造成病人十五天内二次返院，滥用大型物理检查设备，重复检查的； (四)不执行诊疗常规、不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或任意延长病人住院时间，采用病人挂名住院、做假病历分段记帐。 (五)接诊医生，售药人员不验证诊治和售药，或为冒名代开药就医者提供方便的； (六)违反职工基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药(出院带药量不超过7天)； (七)利用工作之便，搭车开(售)药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及生活用品换成医疗保险药品，及处方药品与实领药品不符的； (八)自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本医疗保险范围的诊疗服务项目末征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、项目不单独划价收费的； (九)其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为。 第五十三条 职工就诊实行定点医疗机构首诊负责制，医疗机构一经收诊，必须对职工医疗全程负责，对于推诿职工并造成不良后果的医师和医疗机构将根据有关文件规定从严处理。 第五十四条 以上各种扣罚款，经查实后，如属个人责任的，个人承担并由单位代扣；属于单位责任的，由单位负责。 第五十五条 医疗保险管理机构建立群众来信来访制度，设立投诉电话(2124824)和举报箱，对检举揭发他人违反医疗保险规定者，经查实，奖励罚款金额20-30％，并给举报人员保密。 第十一章 附 则 第五十六条 本办法与《齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险实施细则》同时配套实施。 第五十七条 本办法未尽事宜，另行文规定。 第五十八条 本办法由齐齐哈尔市劳动社会保险事业管理局医疗保险中心负责解释。 |
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